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第五章 发展心理学

第九节 常见精神障碍

第三单元 神经症

神经症，旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍。其共同特征为：

1、是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍;

2、是一组机能性障碍，属功能性非器质性障碍

3、有精神和躯体两方面的症状

4、有一定的人格特质基础但非人格障碍

5、各亚型有其特征性的临床相

6、神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失

7、社会功能相对良好

8、自知力充分

病因与发病机制

总的来讲，神经症的病因是多源性的，至今仍无定论，关于生物学研究目前无肯定的发现，一些遗传学研究虽然发现某些类型有家族聚集倾向，但更多学者认为，遗传的只是一种个性特征或易感素质，目前，比较一致的看法是，外在的精神应激因素与内在的素质因素是神经症发生的必不可少的原因，两者缺一不可

素质因素

患者的个性特征首先决定着患神经症的难易程度。许多研究认为个性古板严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症

不同的个性特征决定着患某种特定的神经症亚型的倾向，如：表演型人格—癔症，强迫人格—强迫性神经症

精神应激因素与生活事件

许多研究表明神经症患者比他人遭受更多的生活事件，如人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面的问题。一方面,可能是遭受精神事件多的个体易患神经症,另一方面可能是神经症患者的个性特点更易于对生活感到不满,对生活事件更易感,或者其个性特征易于损害人际交往过程,而导致生活中更多的冲突和应激。

精神应激因素与生活事件

引起神经症的精神应激事件有以下特点：

应激事件的强度一般不十分强烈，往往为多个日常琐事事件的反复发生，持续时间长。这区别于反应性精神障碍。

应激事件对神经症患者往往有独特的意义，神经症患者对此特别敏感，往往造成内心的冲突，而对健康人来说是微不足道的。

患者对此有一定的认识，但不能将理念化解为行动，不能将自己从困境和冲突中解脱出来，致使应激持续存在，最终超过个体的承受能力而发病。

神经症患者的应激事件不但来于外界，更多地来自患者的内心的需求。因此，患者的许多痛苦实质上来源于患者的个性

发病的心理学基础

精神分析的神经症基础 ：

焦虑被精神分析理论认为是神经症最核心的症状，这基于S.Freud的两个基本理论：意识、前意识、潜意识理论和本我、自我、超我的人格理论。当本我的冲动与超我发生冲突时，自我如果不能运用一些理性机制来调节它们的冲突以及缓解冲突引起的焦虑时，就不得不采用一些心理防御机制来应付，如压抑、投射、反向形成、固着等，当自我力量不足以抵御或缓解这些焦虑时，就会产生神经症的冲突。当焦虑被转向外部世界的对象时，就表现为恐惧症;被隔离开时，就表现为强迫症;被直接体验时，则表现为焦虑症

发病的心理学基础

行为主义的神经症理论 ：

行为主义认为人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。不但人类正常的行为是刺激-反射的结果，病态的行为反应也是通过条件反射而形成的

发病的心理学基础

认知心理学的神经症理论

由于神经症患者有特殊的个体易感素质，因此常常做出不现实的估计与认知，出现不合理的反应，当这种反应超过一定的限度与频度，便出现疾病

他们的不合理的认知方式有：非此即彼、灾难化、以偏盖全、选择性(只看到对自己不利的一面)、先入为主、情绪推理、个人化

部分神经症的认知特征

抑郁症 对自己、对世界、对前途的负性认识

焦虑症 感到自己的躯体或心理将会受到威胁

惊恐发作 灾难性地解释自己的躯体或心理体验

恐怖症 认为某些实际无危险的环境有危险

强迫症 认为总是不放心、怀疑、唯恐不恰当、穷思竭虑

疑病症 认为患了不治之症、到处求医发病的心理学基础

人本主义心理学的神经症理论

人本主义心理学认为，每个人与生俱来都有自我实现与自我完善的能力，由于环境的影响，使得这些潜力得不到合理的发挥，致使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。神经症的根源，是自我完善潜力遭到压抑、发生扭曲的外在表现

发病的心理学基础

森田的神经症理论

森田认为，神经症患者对自己的心身变化特别敏感，过于消极地评价;追求完美，求全责备，易于陷于慢性挫折状态，自信心不足，常为自卑而苦恼;自以为是，对事物作出主观片面地评价，不做冷静地分析。神经症地本质纯属主观问题，而不是客观地产物，患者总是把精神能量投向自身，对自身的细微变化特别关注和敏感，使他们对一些微不足道、常态下可以忽略的、生理范围的变化感受十分强烈，出现明显的不适感，而这种不适又会强化注意，使注意愈发集中固着于这种不适感，从而形成神经症症状(精神交互作用)

森田治疗的核心问题是：顺应自然，为所当为

发病的生物学基础

中枢去甲肾上腺素能、5-HT能活动的增强、γ-氨基丁酸功能不足可能于焦虑症有关

中枢去甲肾上腺素、5-HT的减少则可能与抑郁的发生有关

一些强迫症患者的脑CT和MRI有发现双侧尾状核体积的缩小

但这还只是一些假说，尚无定论

一、恐怖症

1、广场恐怖症是处在难以逃避的情境中出现焦虑，或害怕在这样的情境中很难得到帮助时会出现惊恐发作或惊恐样症状。因此常伴发于惊恐障碍。焦虑常导致患者回避许多害怕的情境。这些情境通常为：独自离家、单独在家、喧闹拥挤的地方、乘公共汽车、火车、飞机、小轿车，在电梯里或桥上。

2、社交恐怖症： 在一个或较多的社交或操作情境中显著和持久地害怕被人审视。即害怕自己会有窘迫或丢脸的表现(包括表现出焦虑症状)。暴露于害怕的情境会引起焦虑，并可能导致惊恐发作。明知这种害怕是不合理和过分的。这种害怕导致在暴露于社交情境时出现明显的痛苦，或导致回避社交情境。

3、特定的恐怖症：对一种事物或情境有持续和不合理的担心 ;当接触恐怖情境时，即刻有焦虑反应;回避恐怖情境或在此情境中出现极度焦虑;恐惧、回避或痛苦妨碍了正常生活和社会活动;自己认为这种担心是不合理的或过分的。

二、焦虑症

1、广泛性焦虑障碍(GAD)是以持续、全面的、过度的焦虑感为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系 。典型的表现常常为担心自己或亲戚患病或发生意外;异常地担心经济状况;过分担心工作或社会能力。GAD患者的焦虑症状是多变的，可出现下列症状：

神经质或不安、肌肉紧张、震颤、易疲劳、大祸临头、情绪易激惹、出汗、头晕或眩晕、注意力不集中、过度警觉、心悸、气急、尿频、抑郁心境。

诊断GAD必须是至少几个星期内的大部分时间有焦虑症状，通常已持续6个月。焦虑症状有：

忧虑(如：担心未来，感到“紧张不安”、注意力集中困难)

运动紧张(不安、头痛、震颤、不能放松)

其他高警觉症状(如出汗，心率加快，口干，胃不适，眩晕，头晕)

2、惊恐障碍，指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作。发作突如其来，让人极端痛苦，持续几分钟或更久一些。在惊恐障碍中，发作不限于发生在特定的可预料的情境中，而可在任何情境中。惊恐发作后会持续担心再次发作。

常见症状气短，心脏剧跳，头晕或轻度头痛，手麻、足麻，胸部压紧或疼痛感，窒息感，晕厥，出汗，震颤或颤动，潮热或寒战，不真实感，迫切想逃脱，口干，恶心，难以集中思想或讲话，肌肉紧张，视物模糊，怕死去、失去控制或发疯。

根据ICD-10诊断标准,患者在一个月内经历数次惊恐发作并有以下特点：发作的情境中没有真正的危险;并不局限在已知或可预料的情境中;在惊恐发作间隙期几乎无焦虑症状;不是由生理疲劳、躯体疾病(如甲亢)或物质滥用的结果。

三、强迫性障碍

是一种观念、冲动、或行为反复出现，自知不必要，却无法摆脱，内心十分痛苦

强迫思维：有强迫思想包括强迫怀疑，强迫性穷思竭虑，强迫联想，强迫回忆;强迫情绪;强迫意向

强迫行为与动作：有强迫检查，强迫询问，强迫清洗，强迫性仪式动作，强迫性迟缓

OCD也有持续的、不能控制的要进行某些行为(仪式动作)的强制冲动或愿望。通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。这些仪式动作通常与强迫思维有关。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。

四、躯体形式障碍

躯体形式障碍是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。即使患者有时存在某种躯体疾病，但其所患躯体疾病并不能解释其症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。

即使其症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，患者通常拒绝探讨心理原因，甚至存在明显抑郁和焦虑时同样如此。患者认为其“疾病”在本质上是躯体性的，一再要求医学检查，常有一定程度的寻求注意(戏剧性)的行为。由于医学检查结果常使患者失望，医患双方对症状的理解不一和治疗无效，易引起医患关系问题。

1、躯体化障碍

主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状, 涉及身体的任何系统和任一部位，往往有所夸大 。

最常见的症状是：胃肠道感觉(疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等)，异常的皮肤感觉(痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等)，性与月经方面的申诉也很常见。可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。病程呈慢性波动，有多年就医检查或手术、用药的经历，患者可有药物依赖或滥用，常有社会、人际及家庭方面的长期功能损害 。

2、疑病症

主要特征是担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。常伴有焦虑或抑郁。

患者害怕药物及其副作用，常频繁更换医生寻求保证。

3、躯体形式的植物功能紊乱

最常见最突出的情况是累及心血管系统(“心脏神经症”)，呼吸系统(心因性咳嗽与过度换气)和胃肠系统(“胃神经症”、“神经性腹泻”和“肠易激综合症”)。患者有相信上述器官或系统可能患严重疾病的优势观念而求助于综合医院各科，医生的反复保证和解释无济于事 。

4、持续的躯体形式的疼痛障碍

主要特征是突出申诉持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题常是其主要致病原因 。

五、神经衰弱

1869年Beard首先提出神经衰弱的病名，被认为“文明病”。他认为神经衰弱是功能性神经系统疾病，除了重精神病、精神发育迟缓、某些类型的忧郁症之外，几乎包罗万象。在19世纪后半世纪及20世纪早期是一个最常见最流行的诊断名称。

临床表现：

1、精神易疲劳。表现为能量不足，精力下降，工作少久就感疲惫不堪，注意力很难集中且不能持久，思考问题很困难，患者常称“力不从心”。做事常丢三落四，茫然无绪

2、精神易兴奋，表现在三方面：回忆增多，特别在睡眠阶段;不随意注意增强;患者感受阈降低精神易兴奋与精神易疲劳的同时存在，持续的兴奋导致能量的耗竭，最终的结果为易疲劳

3、易激惹，包括易发怒、易伤感、易烦恼、易委屈、易愤慨，这是情绪启动阈和情绪能力都降低的结果

4、慢性疼痛、头昏、自主神经症状群

5、入睡困难、多梦，有睡眠丧失感，醒后不解乏睡眠节律紊乱等睡眠障碍

应激相关障碍

应激相关障碍旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍：

一、急性应激障碍。急剧、严重的精神打击，刺激后数分钟或数小时发病，主要表现为意识障碍，意识范围狭隘，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感知迟钝，可出现人格解体，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。

二、创伤后应激障碍(PTSD)延迟性心因性反应。在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件之后，数月至半年内出现的精神障碍。如创伤性体验反复重现、面临类似灾难境遇可感到痛苦和对创伤性经历的选择性遗忘。

三、适应障碍。是指在易感个性的基础上，遇到了应激性生活事件，出现了反应性情绪障碍，适应不良性行为障碍和社会功能受损。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病程一般不超过6个月。

明显应激引起的焦虑障碍

障碍 症状和特定的表现急性应激反应 继一次创伤事件后短期内(数天)出

现定向障碍、焦虑、遗忘、 激越和退缩。

创伤后应激障碍 回忆以往严重创伤事件时有持久的焦虑，可有恶梦、闪回、 回避能勾起

创伤事件回忆的情境。

适应障碍 继一次明显的生活改变或应激后出现

短暂的痛苦和情绪障碍(如居丧、离婚、失业、生病)。

人格障碍及性心理障碍